人間ドックご予約について

人間ドック受診日の空き状況のお問い合せが行えます。
下記フォームに必要事項をご入力の上、お問合せ下さい。
後日、当院よりメールにて返答いたします。

また、人間ドックのご予約はお電話でも受付けております。

(携帯電話やスマートフォンでお申込みいただいた場合、返信メールが端末の設定等の関係で届かない場合がございます。返信メールが翌営業日までに届かない場合はお電話でお問い合わせください)

電話番号 : 03-3501-5567 (受付時間:平日8:00-16:30、土8:00-12:00)

ご予約の後に、「健診のご案内」ほか必要書類及び検査キットを送付いたします。
尚、ご契約健康保険組合・共済組合・会社等によりそれぞれ手続きが異なる場合がございます。詳しくはお問合せ下さい。

予約問い合わせフォーム

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※2021年3月までは新型コロナウィルスの影響で胃カメラ検査のコースのご予約が非常にとりづらくなっております。

    健診人数
    (2名様以上の場合は乳がん検査以下の個別情報もご記載ください。)
    健診コース *1
    胃の検査 *2
    (1泊2日のお客様はこちらよりお選びください)
    バリウム検査(月~金)胃カメラ検査(月~木)胃検査無し
    胃の検査 *2
    (日帰りのお客様はこちらよりお選びください)
    バリウム(月~土 午前案内)胃カメラ(月~金 午前案内)胃検査なし(月~土 午前案内)胃カメラ(月~水 午後案内)※注
    希望健診日(第一希望)
    希望健診日(第二希望)
    希望健診日(第三希望)
    受付時間
    乳がん検査(女性のみ)
    子宮がん検査 *3
    (女性のみ)

    健診される方のお名前(代表者様)
    フリガナ
    検診回数
    ドックID(わかる方のみ)
    性別
    生年月日

    郵便番号

    ご住所
    続きのご住所
    メールアドレス
    電話番号
    勤務先
    勤務先電話番号

    所属する健康保険組合の所属区分
    健康保険組合名
    (健康保険組合を選択した方)
    保険証の記号
    (健康保険組合を選択した方)
    保険証の番号
    (健康保険組合を選択した方)
    続柄
    健診される方のお名前
    (2人目)
    (3人目以降は備考にご記入ください)
    フリガナ
    検診回数
    ドックID(わかる方のみ)
    性別
    生年月日
    郵便番号
    ご住所
    続きのご住所
    メールアドレス
    電話番号
    勤務先
    勤務先電話番号

    所属する健康保険組合の所属区分
    健康保険組合名
    (健康保険組合を選択した方)
    保険証の記号
    (健康保険組合を選択した方)
    保険証の番号
    (健康保険組合を選択した方)
    続柄
    手続きの確認について *4
    備考
    *連絡事項などのある方はこちらにご記入下さい。
    *3人目以上の方の詳細情報もこちらへお願いいたします。

    個人情報の利用について同意しますか? 

    *1 ビジター以外のお客様は、ご契約内容によりまして、1名様でホテルを1室ご利用の場合別途13,500円(税別)を申し受けます。

    *2 胃カメラの午後のコースは脳ドック・頸動脈超音波・子宮がん検査(細胞診・内診)の追加は不可となります。

    *3 乳がん・子宮がん検査は所属の健康保険組合・企業により自己負担金が発生する場合がございます。

    *4 ご所属の組合・会社等により、お手続きが異なります。必ずご確認の上、お手続きをお済ませ下さい。健保をご利用されない方もチェックをお願いいたします。