人間ドック予約問合せ

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電話番号 : 03-3501-5567 （受付時間：平日8：00－16：30、土8：00－12：00）

ご予約の後に、「健診のご案内」ほか必要書類及び検査キットを送付いたします。
尚、ご契約健康保険組合・共済組合・会社等によりそれぞれ手続きが異なる場合がございます。詳しくはお問合せ下さい。

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健診人数※
健診コース※
  ビジター以外のお客様は、ご契約内容によりまして、1名様でホテルを1室ご利用の場合別途13,500円（税別）を申し受けます。
希望健診日
受付時間		 第1希望※ 西暦 年 月 日
第2希望 西暦 年 月 日
第3希望 西暦 年 月 日
健診される方の情報と健診内容を入力して下さい
フリガナ※ セイ   メイ 
お名前※ 姓   名 
健診回数※ 初めて 2回目以降
ドックID
※分かる方のみ御入力ください
性別※ 男 女
1.胃の検査
  • バリウム検査
  • 胃カメラ検査
  • 希望しない

※胃内視鏡検査（胃カメラ検査）は実施人数に限りがございます。現在６ヶ月先の ご予約となりますので、胃内視鏡検査をご希望の方はお早めにご予約ください。
└ オプション検査内容の詳細はこちら

2.乳がん検査
  • マンモグラフィ
  • 乳房エコー
  • 両方
  • 希望しない

※平成30年4月より視触診検査を廃止します。
3.子宮がん検査
  • 子宮がん検査
  • 希望しない
※上記の検査は所属の健保組合・企業により選択できなかったり、
　追加料金がかかる場合がございます。詳しくはお問い合わせ下さい。
健診される方の情報を入力してください
生年月日※ 年 月 日
住所※ 郵便番号 -
地域
市町村名
番地、マンション名、お部屋番号など
ご自宅(又は携帯)
電話番号		  -  -
日中の連絡先※  -  -
メールアドレス※
メールアドレス確認※
勤務先の情報を入力して下さい
勤務先名※
勤務先電話番号  -  -
所属する健康保険組合の情報を入力してください
所属区分※      
所属健康保険組合名※
保険証の記号-番号※ 記号 - 番号
続柄※ 被保険者（本人）
被扶養者（家族）
手続きの確認※ ご所属の組合・会社等により、お手続きが異なります。
必ずご確認の上、お手続きをお済ませ下さい。
健保をご利用されない方もチェックをお願いいたします。
備考 連絡事項などのある方はこちらにご記入下さい。

(例)○○○○○○に関しての質問です。

2人目

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フリガナ※ セイ   メイ 
お名前※ 姓   名 
健診回数※ 初めて 2回目以降
ドックID
※分かる方のみ御入力ください
性別※ 男 女
1.胃の検査
  • バリウム検査
  • 胃カメラ検査
  • 希望しない

※胃内視鏡検査（胃カメラ検査）は実施人数に限りがございます。現在６ヶ月先の ご予約となりますので、胃内視鏡検査をご希望の方はお早めにご予約ください。
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2.乳がん検査
  • マンモグラフィ
  • 乳房エコー
  • 両方
  • 希望しない

※平成30年4月より視触診検査を廃止します。
3.子宮がん検査
  • 子宮がん検査
  • 希望しない
※上記の検査は所属の健保組合・企業により選択できなかったり、
　追加料金がかかる場合がございます。詳しくはお問い合わせ下さい。
健診される方の情報を入力してください
生年月日※ 年 月 日
住所※ 郵便番号 -
地域
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番地、マンション名、お部屋番号など
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メールアドレス確認※
勤務先の情報を入力して下さい
勤務先名※
勤務先電話番号  -  -
所属する健康保険組合の情報を入力してください
所属区分※      
所属健康保険組合名※
保険証の記号-番号※ 記号 - 番号
続柄※ 被保険者（本人）
被扶養者（家族）
手続きの確認※ ご所属の組合・会社等により、お手続きが異なります。
必ずご確認の上、お手続きをお済ませ下さい。
健保をご利用されない方もチェックをお願いいたします。
備考 連絡事項などのある方はこちらにご記入下さい。

(例)○○○○○○に関しての質問です。

3人目

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フリガナ※ セイ   メイ 
お名前※ 姓   名 
健診回数※ 初めて 2回目以降
ドックID
※分かる方のみ御入力ください
性別※ 男 女
1.胃の検査
  • バリウム検査
  • 胃カメラ検査
  • 希望しない

※胃内視鏡検査（胃カメラ検査）は実施人数に限りがございます。現在６ヶ月先の ご予約となりますので、胃内視鏡検査をご希望の方はお早めにご予約ください。
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2.乳がん検査
  • マンモグラフィ
  • 乳房エコー
  • 両方
  • 希望しない

※平成30年4月より視触診検査を廃止します。
3.子宮がん検査
  • 子宮がん検査
  • 希望しない
※上記の検査は所属の健保組合・企業により選択できなかったり、
　追加料金がかかる場合がございます。詳しくはお問い合わせ下さい。
健診される方の情報を入力してください
生年月日※ 年 月 日
住所※ 郵便番号 -
地域
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番地、マンション名、お部屋番号など
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続柄※ 被保険者（本人）
被扶養者（家族）
手続きの確認※ ご所属の組合・会社等により、お手続きが異なります。
必ずご確認の上、お手続きをお済ませ下さい。
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4人目

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  • バリウム検査
  • 胃カメラ検査
  • 希望しない

※胃内視鏡検査（胃カメラ検査）は実施人数に限りがございます。現在６ヶ月先の ご予約となりますので、胃内視鏡検査をご希望の方はお早めにご予約ください。
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2.乳がん検査
  • マンモグラフィ
  • 乳房エコー
  • 両方
  • 希望しない

※平成30年4月より視触診検査を廃止します。
3.子宮がん検査
  • 子宮がん検査
  • 希望しない
※上記の検査は所属の健保組合・企業により選択できなかったり、
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5人目

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  • 胃カメラ検査
  • 希望しない

※胃内視鏡検査（胃カメラ検査）は実施人数に限りがございます。現在６ヶ月先の ご予約となりますので、胃内視鏡検査をご希望の方はお早めにご予約ください。
└ オプション検査内容の詳細はこちら

2.乳がん検査
  • マンモグラフィ
  • 乳房エコー
  • 両方
  • 希望しない

※平成30年4月より視触診検査を廃止します。
3.子宮がん検査
  • 子宮がん検査
  • 希望しない
※上記の検査は所属の健保組合・企業により選択できなかったり、
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