人間ドックご予約について

人間ドック受診日の空き状況のお問い合せが行えます。
下記フォームに必要事項をご入力の上、お問合せ下さい。
後日、当院よりメールにて返答いたします。

また、人間ドックのご予約はお電話でも受付けております。

（携帯電話やスマートフォンでお申込みいただいた場合、返信メールが端末の設定等の関係で届かない場合がございます。返信メールが翌営業日までに届かない場合はお電話でお問い合わせください）

電話番号 : 03-3501-5567 （受付時間：平日8：00－16：30、土8：00－12：00）

ご予約の後に、「健診のご案内」ほか必要書類及び検査キットを送付いたします。
尚、ご契約健康保険組合・共済組合・会社等によりそれぞれ手続きが異なる場合がございます。詳しくはお問合せ下さい。

予約問い合わせフォーム

※現在、胃カメラ検査の午前コースは年度内の来年３月末までご予約一杯となりました。
　胃カメラ検査をご希望の方は来年３月以降の午後コースのみのご案内となりますので、
　ご注意ください。


    こちらは確認画面です。
    内容を確認して送信ボタンを押してください。



    ※午前の検査の場合、前日の夜２２時以降絶食となり、
    　午後の検査の場合は、当日の朝７時以降絶食となります。
    ※午後の検査をご希望の場合、子宮がん検査は追加不可。
    　MRI検査は後日別日にご案内となります。

    8:009:009:30


    ※ビジター以外のお客様は、ご契約内容によりまして、1名様でホテルを1室ご利用の場合
    別途13,500円（税別）を申し受けます。

    ※現在2023年4月以降のご予約は承っておりません。
    第1希望　第2希望　第3希望　

    • 姓
    • 名

    • セイ
    • メイ

    • 年
    • 月
    • 日

    乳がん検査

    子宮がん検査

    上記の婦人科系検査は所属の健康保険組合・企業により選択できなかったり
    自己負担金が発生する場合がございます。

    ドックID　（わかる方のみ）

    ご住所

    マンション名・部屋番号

    自宅電話番号

    勤務先電話番号




    被保険者（本人）被扶養者（家族）

    ご所属の組合・会社等により、お手続きが異なります。必ずご確認の上、お手続きをお済ませ下さい。健保をご利用されない方もチェックをお願いいたします。

    備考 ＊連絡事項などのある方はこちらにご記入下さい。

    2人目

    • 姓
    • 名

    • セイ
    • メイ

    • 年
    • 月
    • 日



    ※午前の検査の場合、前日の夜２２時以降絶食となり、
    　午後の検査の場合は、当日の朝７時以降絶食となります。
    ※午後の検査をご希望の場合、子宮がん検査は追加不可。
    　MRI検査は後日別日にご案内となります。


    ※ビジター以外のお客様は、ご契約内容によりまして、1名様でホテルを1室ご利用の場合
    別途13,500円（税別）を申し受けます。

    乳がん検査

    子宮がん検査

    上記の婦人科系検査は所属の健康保険組合・企業により選択できなかったり
    自己負担金が発生する場合がございます。

    ドックID　（わかる方のみ）

    ご住所

    マンション名・部屋番号

    自宅電話番号

    勤務先電話番号




    被保険者（本人）被扶養者（家族）

    ご所属の組合・会社等により、お手続きが異なります。必ずご確認の上、お手続きをお済ませ下さい。健保をご利用されない方もチェックをお願いいたします。

    備考 ＊連絡事項などのある方はこちらにご記入下さい。

    3人目

    • 姓
    • 名

    • セイ
    • メイ

    • 年
    • 月
    • 日



    ※午前の検査の場合、前日の夜２２時以降絶食となり、
    　午後の検査の場合は、当日の朝７時以降絶食となります。
    ※午後の検査をご希望の場合、子宮がん検査は追加不可。
    　MRI検査は後日別日にご案内となります。



    ※ビジター以外のお客様は、ご契約内容によりまして、1名様でホテルを1室ご利用の場合
    別途13,500円（税別）を申し受けます。

    乳がん検査

    子宮がん検査

    上記の婦人科系検査は所属の健康保険組合・企業により選択できなかったり
    自己負担金が発生する場合がございます。

    ドックID　（わかる方のみ）

    ご住所

    マンション名・部屋番号

    自宅電話番号

    勤務先電話番号




    被保険者（本人）被扶養者（家族）

    ご所属の組合・会社等により、お手続きが異なります。必ずご確認の上、お手続きをお済ませ下さい。健保をご利用されない方もチェックをお願いいたします。

    備考 ＊連絡事項などのある方はこちらにご記入下さい。

    4人目

    • 姓
    • 名

    • セイ
    • メイ

    • 年
    • 月
    • 日



    ※午前の検査の場合、前日の夜２２時以降絶食となり、
    　午後の検査の場合は、当日の朝７時以降絶食となります。
    ※午後の検査をご希望の場合、子宮がん検査は追加不可。
    　MRI検査は後日別日にご案内となります。



    ※ビジター以外のお客様は、ご契約内容によりまして、1名様でホテルを1室ご利用の場合
    別途13,500円（税別）を申し受けます。

    乳がん検査

    子宮がん検査

    上記の婦人科系検査は所属の健康保険組合・企業により選択できなかったり
    自己負担金が発生する場合がございます。

    ドックID　（わかる方のみ）

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    ご所属の組合・会社等により、お手続きが異なります。必ずご確認の上、お手続きをお済ませ下さい。健保をご利用されない方もチェックをお願いいたします。

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    医療法人社団 六医会 内幸町診療所インペリアルタワー診療所
    インペリアルタワークリニック

    運　営　理　念
    医療法人社団 六医会は、１９８３年（昭和５８年）に創立して以来、疾病の早期発見ならびに予防医療に力点を置き、皆様から求められる医療を可能な限り実現すべく精度の高い医療・健康サービスの提供に責任をもって努めて参りました。今後も受診者皆様への質の高いサービス提供を更に充実させ、皆様一人ひとりが健康な状態を維持し、快適な生活をお送りいただけますよう、医療・健康サービスの向上を推進いたします。

    保　護　方　針
    １．受診者の皆様が自らの権利と責任において、最適な医療・健康サービスを受けられるよう皆様ご本人の意思を尊重いたします。
    ２．個人情報に関する法令、内部規定の遵守に努めます。
    ３．個人情報の「収集」「利用」「提供」においては、公正な規定に従い明確な体制のもとに適切に運用します。
    ４．個人情報保護方針は全構成員に対する適切な教育を通して周知徹底します。
    ５．当法人が保有する個人情報へのアクセスや、個人情報の紛失、破壊、改ざん、漏洩の予防措置を講じます。
    ６．当法人で策定する「コンプライアンス・プログラム」を随時見直し、継続的改善を図ります。
    ７．個人情報の保護措置の運用について、定期的な内部監査を実施します。
    ８．個人情報の取り扱いに関して、ご要望またはお問合せに対応させていただくため、当法人では「お客様相談室」を設置し運用いたします。

    個人情報の取り扱いについて
    個人情報は下記の目的に利用し、適正に管理運用いたします。

    個人情報の利用目的
    １．医療及び健康サービスの提供
    　○当法人での医療及び健康サービスの提供
    　○他の病院、診療所、薬局、介護サービス事業等との連携
    　○他の医療機関からの照会への回答
    　○受診者様の診療のため、外部の医師等の意見・助言を求める場合
    　○検体検査業務の委託その他の業務委託
    　○ご家族等への病状説明
    　○その他、受診者様への医療及び健康サービス提供に関する利用
    ２．診療費請求のための事務
    　○当法人での医療・労災保険、公費負担医療に関する事務及びその委託
    　○審査支払機関へのレセプトの提出
    　○審査支払機関又は保険者からの照会への回答
    　○公費負担医療に関する行政機関等へのレセプトの提出、照会への回答
    　○その他、医療・介護・労災保険、ならびに公費負担医療に関する診療費請求のための利用
    ３．当法人の管理運営業務
    　○会計・経理
    　○医療事故等の報告　
    　○当該受診者様の医療・健康サービスの向上
    　○その他、当法人の管理運営業務に関する利用
    ４．健康保険組合・共済組合・事業所等からの委託（契約）を受けて行う健康診断における、事業所等へのその結果の通知
    ５．医師賠償責任保険などに係る、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届出等
    ６．医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
    ７．当法人内において行われる医療実習への協力
    ８．医療の質の向上を目的とした当法人内での症例研究
    ９．外部監査機関への情報提供

    ●上記のうち、同意しがたい事項がある場合には、その旨をお申し出下さい。
    お申し出がなければ、同意していただけたものとして取り扱わせていただきます。

    はい